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2 围术期特殊患者利尿剂的应用（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

九、如何理解液体输注过多导致的组织器官水肿，围术期使用呋塞米减轻组织器官水肿的注意事项？

（黄立宁）

正常人的体液容量和组织液容量是相对恒定的，这种恒定依赖于机体内外液体的交换平衡和血管内外液体的交换平衡的完善调节。在生理状态下，人体的钠、水的摄入量和排出量处于动态平衡状态，从而保持了体液量的相对恒定。这种平衡的维持是依赖于排泄器官肾脏正常的结构和功能、体内液体容量和激素对渗透压的调节。而血浆和组织液之间不断进行液体交换，使组织液的生成和回流保持动态平衡，这种平衡受制于以下几方面因素：①血管有效流体静压，它是驱使血管内液体向外滤出的关键因素，毛细血管的平均血压为20mmHg，组织间隙的流体静压是-10mmHg，所以血管有效流体静压为30mmHg。②促使液体回流入毛细血管的力量是有效胶体渗透压，血管内胶体渗透压25mmHg，组织间液的胶体渗透压为15mmHg，两者的差值为有效胶体渗透压，为10mmHg。血管有效流体静压减去有效胶体渗透压为有效滤过压。③淋巴回流，正常人每小时有120ml液体经淋巴系统回流入血液循环，并且可以把经毛细血管漏出的蛋白质和细胞代谢产生大分子物质带回血液循环。

术中输注过多的液体特别是晶体液可以导致组织器官水肿，就其机制而言，主要在于以下几个方面：①正常情况下，通过肾小球滤过的水、钠99%以上被肾小管重吸收，只有约1%从尿中排出。若肾小球滤过率和肾小管重吸收率保持这个比例，就不致发生水、钠潴留，称为肾小球-肾小管平衡。但是在术中，机体处于创伤、应激和低血容量状态下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管紧张素Ⅱ生成增加，继而导致醛固酮和抗利尿激素分泌增加，两者可以促进远曲小管重吸收钠增加，增加水钠潴留，使过多的水分留在体内，特别是大量输液时，更容易发生这种肾小球-肾小管失衡，使体内外液体交换平衡被打破。②输注液体过多不可避免的会出现毛细血管压增高，由于毛细血管血压增高，使得血管有效流体静压增加，平均有效滤过压增大，使液体从毛细血管滤出到组织间隙增多，而又阻碍液体回流入毛细血管，这样就造成组织液积聚过多，当其超过淋巴的代偿回流时，就出现组织器官水肿。③晶体液溶质分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。这些晶体液包括：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。如果输注这些液体，所输注液体主要分布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输注可直接导致组织水肿。另外，输注晶体液可以引起血浆胶体渗透压的降低，组织液生成增多，回流减少，超过淋巴代偿能力，会导致组织间隙液体积聚过多，形成组织器官水肿。

除以上液体输注过多外，围术期还有许多导致组织水肿的因素，如感染和过敏引起血管通透性改变、毛细血管渗漏综合征等，因不是本文内容不再赘述。

一旦出现因为液体输注过多出现水肿，首先立即控制液体入量甚至停止液体输注，对于组织水肿的治疗措施，除了输注蛋白提高胶体渗透压外，利尿是一个非常重要的治疗手段。围术期常用的利尿剂是呋塞米（建尿），呋塞米可与髓袢升支粗段Na

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-K

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-2C1

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共同转运载体蛋白呈可逆性结合，抑制载体蛋白的转运能力，从而减少Na

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，Cl

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的重吸收，降低了肾的稀释功能。同时，髓质高渗区渗透压降低，肾的浓缩功能也降低，结果产生迅速而强大的利尿作用，排出大量近于等渗的终尿，使钠水同时排出，达到增加尿量，减轻水肿症状的目的。在围术期使用呋塞米也有一些事项需要注意。

1用药前应了解患者血钾浓度

如果患者已经存在低血钾，则慎用呋塞米，以防出现严重低血钾，危及生命，如必须应用，应该在利尿过程中监测血钾，及时补充。但应注意，在某些情况下血钾浓度并不能代表体内钾含量，如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高血钾症，酸中毒纠正后血钾即可下降。

2围术期特殊患者利尿剂的应用

一些特殊患者，如老年患者、高血压患者、合并缺血性脑卒中、冠心病患者等，对于因为血容量变化引起血压的波动非常敏感，血压波动安全范围较窄，容易出现严重并发症。这类患者使用利尿药，应从小剂量开始，根据需要逐渐调整剂量。同时，要特别注意防止血容量不足，可以监测CVP、SVV等反映心脏前负荷的指标，避免出现血容量的不足。

3强效利尿药所引起的不良反应

剂量过大或利尿过度可引起血容量不足、低钠、低钾血症、低氯性碱中毒、低镁血症，应注意电解质监测。另外也可能会出现高尿酸血症和氮质血症，前者主要由利尿后血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是因为利尿药和尿酸经有机酸分泌途径排出时存在相互竞争，长期、大量用药时多数病人可出现高尿酸血症，须慎用于痛风病人。肾衰患者应用大量呋塞米，可能会出现一过性或永久性耳聋。

4与其他药物相互作用

当呋塞米与其他药物合用时，也容易产生相互作用而出现不良反应，因此，在选择与呋塞米同时使用的药物时，应加以注意。以下围术期呋塞米与一些常用药物相互作用而产生的不良反应：与氨基糖苷类、两性霉素、头孢菌素如头孢噻酚、头孢噻啶和头孢乙腈等抗生素合用，会增加对肾和耳的毒性。与氯丙嗪、吩噻嗪类药物合用，能降低动脉对升压药物如去甲肾上腺素的反应，容易导致严重低血压和休克。与抗组胺药物合用时，耳毒性会增加，容易出现耳鸣、头晕、眩晕。肾上腺素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素及雌激素，能降低呋塞米的利尿作用，并能增加电解质紊乱，尤其是低钾血症的发生率。非甾体类消炎镇痛药，能抑制前列腺素合成，减少肾血流量，可降低呋塞米的利尿作用，对肾脏的损害机会也会增加。

【情景】

患者，女性，22岁，41kg。孕1产0引产1，因继发不孕1年，发现右附件包块8d入院。既往身体健康。查体：体温36.5℃，心率82次分，呼吸18次分，血压10982mmHg。妇科检查：右附件区包块5.0cm×4.0cm，活动尚可，轻压痛。盆腔超声检查示右卵巢旁4.7cm×3.0cm无回声区，内透声差，见密集弱点状回声及分隔。诊断：继发不孕，右卵巢巧克力囊肿。入院第3天于硬膜外麻醉下行腹腔镜右卵巢巧克力囊肿剥除、盆腔粘连松解、宫腔镜检查加双输卵管插管术，历时140min，出血80ml。术中补充复方氯化钠液1000ml、羟乙基淀粉氯化钠1500ml、0.9%氯化钠注射液250ml、灌流液2000ml。手术近2h时突发呼吸困难，呛咳，咳少量粉红色泡沫痰。心率120～130次分，血氧饱和度70%～80%，听诊双肺布满湿啰音。考虑肺水肿，急给予呋塞米20.0mg、毛花苷丙C0.2mg、地塞米松10.0mg入壶，1小时后病情稳定。住院7天痊愈出院。

【提问】

1.为什么该患者会发生肺水肿？

2.术中出现肺水肿的处理措施有哪些？

【情景解析】

1.该患者发生肺水肿的原因分析：①补液过量，麻醉手术过程中发生急性肺水肿，多为输液过多过快所致。术中补液量为围术期生理需要量与手术创伤损失之和，围术期生理需要量按每小时2mlkg计算。该病例中体重只有41kg却在术中出血量80ml的情况下平均每小时输液近1000ml，加上宫腔镜检查灌流液2000ml的部分吸收，显然容量负荷过重，输注液体过多不可避免的会出现毛细血管压增高，由于毛细血管血压增高，使得血管有效流体静压增加，平均有效滤过压增大，当其超过淋巴的代偿回流时，就出现组织器官水肿。这是导致肺水肿的主要原因。②患者术中机体处于创伤、应激状态，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管紧张素Ⅱ生成增加，继而导致醛固酮和抗利尿激素分泌增加，两者可以促进远曲小管重吸收钠增加，增加水钠潴留，使过多的水分留在体内，特别是大量输液时，更容易发生这种肾小球-肾小管失衡，使体内外液体交换平衡被打破。

2.术中出现肺水肿的处理措施：①围术期出现肺水肿时应立即控制液体入量甚至停止液体输注，并且及时应用利尿剂，常用的利尿剂是呋塞米，呋塞米可与髓袢升支粗段Na

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共同转运载体蛋白呈可逆性结合，抑制载体蛋白的转运能力，从而减少Na

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