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第五节 并发症及处理（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第五节

并发症及处理

与冠状动脉、颈动脉介入治疗相比较，肾动脉狭窄介入治疗的并发症发生率很低。2014年发表的多中心前瞻性HERCULES研究，急性并发症发生率为1.5%。研究过去主要并发症是血管入路的并发症，随着血管缝合装置的广泛应用，这些并发症已经明显减少，而且在各种经皮动脉介入治疗的书刊中，这方面的并发症及防治多有详细阐述，不再重复。

此外，肾动脉狭窄介入治疗的并发症包括：再狭窄、对比剂肾病、胆固醇栓塞、支架移位、肾动脉夹层和穿孔及动静脉瘘形成等。

一、再狭窄

研究报道，肾动脉狭窄介入治疗术后9个月的再狭窄率为19%，而肾动脉开口的介入治疗可达到35%，甚至更高。1991年发表的一个随机研究结果显示，肾动脉狭窄介入治疗1年再狭窄率为25%。5年的随访估计通畅率为82%。HERCULES研究，随访36个月，通畅率达到91.8%。

预防措施主要为准确估算参考血管的直径和病变的范围，相应选择支架并避免扩张不充分或者过度扩张。而对于特殊患者，如动脉炎等自身免疫性疾病，如条件允许，建议使用药物洗脱支架。

目前治疗无确定方案，采用再行球囊扩张或者支架内再次置入支架均可。

二、对比剂肾病

由于操作相对简单，造影剂用量少，对比剂肾病的发生率极低。对于多部位动脉病变患者，根据造影剂用量，必要时分次介入治疗。充分水化高危患者，必要时予以肾替代治疗。

三、胆固醇栓塞

事实上，以我们的临床经验，几乎未遇到任何原因导致的远段栓塞或者术后肾功能急剧恶化，尽管早期有研究者建议使用远端保护装置预防这些并发症，但是近年来在各种文献或者会议交流中未再被提及。至于不接触技术（no-touchtechnique），也已很少应用，在介入操作中，避免粗暴操作，减少器械损伤是预防这一并发症的基本措施。

四、支架移位

由于肾动脉狭窄80%以上位于开口部位，同时肾动脉随呼吸运动改变，精确定位以保证支架释放成功是有一些挑战性的。预防办法：定位时多体位投照，充分显示开口解剖形态；适当预扩张以减少“西瓜子样”效应；释放前使指引导管离开支架数毫米，将输送系统可能存在的张力消除，嘱咐患者避免深呼吸和咳嗽，先将支架缓慢扩张呈骨头形态，保证位置固定后，进一步完善支架贴壁。如果支架滑向肾动脉远段，处理办法只能再增加支架覆盖病变；如果支架脱入主动脉过多，有移位和栓塞风险时，需要取出体外并重新置入另一支架。

五、肾动脉夹层、穿孔及动静脉瘘形成

这些损伤性并发症极少发生，预防方法：选择头端较软的导丝，注意导丝操作，术中时刻留意导丝远端位置；慎用切割球囊，避免过高压力预扩张；支架释放时，询问患者有无腰部疼痛及其他不适，如出现则不能施以更高扩张压力。当然选择支架的尺寸和覆盖位置是预防这一并发症的关键。处理方法依然首选介入处理，必要时需要外科处理。

六、其他

由于肾动脉或者腹主动脉形态特殊，偶有经过股动脉难以输送支架到位，需要经过肱动脉入路置入支架。医源性主动脉夹层处理原则上与其他介入操作并发类似。

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