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第三节 介入过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第三节

介入过程

一、颈动脉狭窄

根据通路建立方法，可以将颈动脉支架术分为两类，一类是自行超选法，另一类是交换导丝引导法。治疗通路建立后，根据使用的栓子保护装置不同，在保护装置置入方法方面有所不同，但无论哪种方法，在球囊扩张和支架置入方面几乎没有差别，只是不同器材的释放方法稍有不同而已。

（一）造影

一般建议常规使用股动脉入路，改良Seldinger法穿刺，置入5F动脉鞘。首先使用猪尾导管进行主动脉弓造影，以明确主动脉弓类型、通路动脉情况、目标病变初步情况。然后，使用VER造影导管（面对一些特殊弓类型，偶尔会需要JR4、Simmon系列或其他适合的导管）进行全脑动脉造影（若术前影像资料足够充分，且需要保护肾功能的话，主动脉弓和全脑动脉造影可以省略）。超选进入目标颈总动脉，选用同侧45°角度进行造影，明确狭窄程度、斑块情况、栓子保护装置着陆区情况。然后进行颅内正侧位造影以了解颅内血管情况并为术后造影留下对比基线图。

（二）建立治疗通路

造影明确病变情况，排除禁忌证后，根据选用通路不同，将5F动脉鞘置换为8F动脉鞘或7F动脉长鞘，换鞘方法根据通路建立方法稍有不同：自行超选法建立通路使用鞘配导丝换鞘即可，交换导丝引导法经交换导丝引导换鞘。

1.自行超选法

导引导管在导丝或同轴造影导管的引导下，直接超选进入颈总动脉。自行超选法通常只适用于导引导管，长鞘若想使用自行超选法必需结合使用同轴导管才有可能。

2.交换导丝引导法

造影后，造影导管在导丝引导下超选进入颈外动脉，经造影导管交换超硬导丝进入颈外动脉，撤除造影导管，然后通路器材（导引导管、动脉长鞘或近端阻断装置）在此导丝引导下到位（图44-15）。

图44-15颈动脉支架术交换导丝引导法

A!!!D.造影导管在0.035英寸（0.89mm）超滑导丝辅助下超选进入患侧颈外动脉；E、F.交换引入0.035英寸（0.89mm）交换长度的加硬导丝；G、H.在加硬导丝引导下，使用同轴技术（导引导管的同轴器材可选用造影导管和相应直径的Shuttle导管，长鞘的同轴器材可选用相应直径的Shuttle导管或鞘芯）将导引导管或长鞘导引到位；I.撤离加硬导丝和同轴器材，治疗通路建立完成

AAA：升主动脉；NA：无名动脉；SCA：锁骨下动脉；VA：椎动脉；CCA：颈总动脉；ICA：颈内动脉；ECA：颈外动脉；DAA：降主动脉

3.栓子保护装置置入并起效

远端栓子保护装置和近端栓子保护装置有较大不同。在远端栓子保护装置的使用过程中，会有器材在获得保护前通过病变，近端栓子保护装置则不会在获得保护前有器材通过病变。各种不同栓子保护装置的具体使用方法参见器材一节。

4.球囊扩张及支架置入

（1）预扩张。

根据扩张策略不同，不同术者可能会选择不同直径的预扩张球囊：有后扩策略和无后扩策略。扩张策略又可分为直接策略和逐级策略。

有后扩张策略会选用比正常直径稍小1~2mm的球囊，按照标准大气压进行扩张后，造影确定已形成足够空间，然后置入支架。

无后扩张策略中的直接策略，通常选择比正常直径稍小1mm或与正常直径一样的球囊（一般为4~6mm直径），直接扩张到目标直径，然后置入支架。

为提高颅内对突增血流的适应，有些时候会选择逐级策略，逐级策略还分为逐级扩张和逐级释放两种策略：逐级扩张策略会先选择2~3mm直径球囊扩张，然后换用4~6mm直径球囊再扩至目标直径，因其操作烦琐、可能导致较多碎屑以及费用升高，这种策略选用的较少；逐级释放策略与直接策略类似，直接选用4~6mm直径球囊扩张至目标直径，但在球囊释放过程中缓慢释放，以使颅内血流能够缓慢增加，然后再置入支架。

（2）支架置入。

根据病变的不同类型选择合适的支架，是保证手术成功和持续效果的重要因素。一般来讲，对于病变成角较大的病例，选择柔顺性好一些的支架更为妥当，对于斑块性质不良的病变，选择骨架覆盖率较高的支架更为合适，对于斑块较硬的病变，选择径向支撑力大的支架会有更佳的效果。

（3）后扩张。

较保守的颈动脉支架术成功的定义为，残余狭窄不超过30%或较术前有50%以上改善。因此，一些术者不建议后扩张，除了一般预扩张可达到如上“保守”的成功标准外，主要原因在于后扩张可能增加支架切割斑块导致碎屑增多，同时增强颈动脉窦反射，引起难以控制的血流动力学变化。实际上，如果血流动力学控制得当，碎屑处理操作合理，大多后扩张都是安全的，需要注意后扩张的压力和直径切忌太大，一般直径以颈动脉扩张处正常直径为限，压力不要超过607.95kPa（6个大气压）。后扩张的目的主要在于利用颈动脉窦反射主动降压和辅助支架贴壁，兼顾塑形，而非以塑形为主要目的。

5.回收栓子保护装置

回收保护装置是最容易导致栓塞事件的步骤之一。对于远端滤器类保护装置，减少拦截斑块碎屑的遗撒是十分必要的，因此，按照说明书操作规程进行操作十分重要。对于近端阻断装置，回收步骤的顺序以及回抽的充分性是避免栓子栓塞的要点。一般来讲，近端阻断装置很少发生回收困难的情况（但在支架覆盖的颈总动脉也有病变时，撤离远端阻断球囊要小心且轻柔），而对于远端滤过装置则较常见，主要分为回收装置到位困难、滤过装置卡在支架骨架上，处理方法见后详述。

6.撤离治疗通路

治疗通路的撤离一定注意同轴原则，主要目的是降低通路器材对通路血管的损伤。尽可能使用同轴导管和导丝，降低通路器材尖端的压力阶差，这样可以减少“针划”效应所致的管壁损伤，降低通路血管斑块脱落的可能性。

7.闭合入路

颈动脉治疗的入路一般为7F动脉长鞘或8F动脉短鞘，入路创伤偏大，因此，建议使用入路闭合装置处理血管穿刺点。

二、锁骨下动脉狭窄

（一）造影

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