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第四节 介入过程（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第四节

介入过程

一、诊断性造影及评估

对于怀疑存在主动脉疾病的患者，高质量的主动脉造影评估是重要步骤之一。评估靶病变狭窄程度、近端流入道及远端流出道从而决定患者是否适于腔内治疗并制订最合适的治疗策略。随着现代无创成像技术的发展（多普勒超声、CTA、MRA），有创造影已不再是首选的检查评估方式（图40-1）。

图40-1大动脉

如无条件实施无创检查或无创检查并非最佳选择，那么有创造影检查就是必要的。对于诊断研究来说，病变较轻侧的股总动脉多作为入路（假设病变为两侧不对称），如需要腔内治疗，便可直接利用同一入路尝试腔内血运重建。经导丝置入猪尾导管于主动脉近心端，行以病变为中心的主动脉静态造影（前后位、水平位及斜位像）（高压注射器条件：总量20~40ml，速度每秒15~20ml）。

对于闭塞性病变，一般采取左肱动脉逆行穿刺置鞘，导丝导引猪尾导管经左锁骨下动脉逆行进入主动脉弓并置于病变近心端造影。

建议在主动脉成像过程中在显影区放置硬质显影标尺或软质显影标带，以便于参照分析病变长度，定位腔内治疗器械。

如为狭窄性病变，应尽可能利用动脉内测压技术，测量病变近、远端压力梯度差以证实有血流动力学意义的狭窄病灶存在。静息状态下，收缩期峰值压力梯度>2.00kPa（15mmHg）具有血流动力学意义，而

二、入路建立

腔内治疗能够成功实施依靠治疗前为之搭建的平台。首先便是动脉入路的选择。

（一）股总动脉逆行入路

处理主动脉病变最常见且技术上简单方便的是以改良的Seldinger穿刺建立股总动脉逆行入路。

穿刺成功后，小心导入非亲水导丝至髂外动脉，再沿此导丝送入6~10F动脉鞘，此过程建议在X射线监视下进行，以防髂动脉股动脉存在病变或迂曲，造成医源性导丝或动脉鞘机械性损伤。撤出扩张器及导丝，排除鞘内气泡并以肝素盐水充分冲洗动脉鞘。经导丝导入6~10F导引导管或直接利用长动脉鞘作为支撑，再通过导丝于其内导入4~5F的支撑导管或造影导管（例如：Trailblazer、Seeker、VER或MPA1）至病变远心端。

（二）左肱动脉逆行入路

对于主动脉闭塞性病变、髂动脉股动脉存在特殊解剖问题的患者，包括：髂动脉严重迂曲或存在严重病变，因发育、外科旁路人工血管（腹主至双侧股动脉旁路术）、经皮股动脉支架（跨髋关节支架）造成股动脉逆行入路建立困难或禁忌时，可采用左肱动脉逆行入路。由于右锁骨下动脉与右颈总动脉共同发自于无名动脉，为防止器械骚扰该区域管壁，造成斑块脱落产生医源性脑梗死，一般不采用右肱动脉逆行入路。

关于左肱动脉逆行入路技术在本书相关章节有详细描述。

三、通过病变

在实施主动脉腔内治疗前，术者首先应确认入路所用动脉鞘的型号与治疗病变的腔内器械口径相匹配。如果使用股总动脉入路，笔者多采用8F动脉鞘。这样大部分球囊（4~12F）、大部分自膨式金属裸支架（4~10F）都可以兼容。当使用肱动脉入路时，应尽量选择最小口径的动脉鞘，以便将动脉及神经损伤、穿刺点出血概率降至最低，笔者多采用6F动脉鞘。

（一）狭窄性病变

获得动脉入路后，主动脉狭窄病变的治疗较直接。多使用0.035英寸（0.89mm）亲水涂层软头导丝，在头端成角导管支撑下前进，常能顺利通过病变。偶尔，也需要0.018英寸（0.46mm）高扭控导丝通过弥漫性偏心性病变。一旦通过病变立即交换加硬支撑导丝。导丝头端应置于病变近心端或远心端15~20cm以上，以便在输送器械时提供足够的支撑力。应注意导丝头端的位置，避免进入心脏、主动脉重要分支。

（二）闭塞性病变

闭塞性病变多见于肾下腹主动脉段，往往合并有双髂动脉闭塞。如果患者就诊及时，病变性质多为动脉粥样硬化狭窄基础上继发血栓形成。因此，通过病变时，应通过导引导管及支撑导管约束导丝头端主方向居中前行，选择头端亲水导丝高频扭控力求直行低阻力通过病变。在决定置管溶栓或球囊扩张成形病变前，应通过支撑导管造影确认是否进入真腔，避免臆断。如通过病变时难免成袢，应注意导丝所处位置及前进阻力，并不断旋转投射角度，调整导丝形态和方向。对于无法返回真腔或无法通过病变的病例，应果断终止，谋求开放手术等其他治疗方式。

四、塑形病变

（一）置管溶栓术

针对腹主动脉合并双髂动脉闭塞病变，一期置管溶栓可有效缩小病变体积，降低支架置入率，减少直接球囊扩张成形导致血栓移位、脱落或栓塞等不良事件发生率。选择外周动脉专用溶栓导管，完全覆盖病变近、远端，于体表缝合固定溶栓管深度。

建议使用普通肝素持续泵入抗凝，定期复查活化凝血时间（ACT）调整在250s左右。同时据病情选用尿激酶或rt-PA经导管泵入接触性溶栓。

（二）血管成形术

首先，应明确虽然球囊血管成形术希望追求理想的形态学结果，但是其本质目的是减少跨病变区的压力梯度。其次，对于大动脉的血管成形术应遵循Laplace定律：管壁应力=（压力×半径）（2×管壁厚度）。因此，选择球囊直径与血管直径比为0.51.0~0.81.0较安全；球囊长度则以覆盖病变近、远端1cm为宜。病变长度应通过专用显影尺或显影带在同一视野下测量。扩张应使用尽可能小的压力以减少管壁气压伤程度。一般使用的压力在405.3~607.95kPa）。

扩张后，测量病变处血流动力学压力梯度是评估工作中重要的一部分。无论造影的影像学结果如何，如果病变不存在明显压力梯度差（通过4F端孔导管或压力导丝，例如：FloWire、Volcano或Pressure导丝），就应该考虑接受当时的扩张成形结果。对于局限性病变，扩张成形通常可获得满意的即刻结果，而且效果持久。然而，对于弥漫性病变，扩张成形后病变处常存在明显的压力梯度差，效果较短暂。

（三）支架置入

关于主动脉辅助性支架置入目前仍存在广泛争论，可参考的支架置入指征：①PTA后安静状态下残存病变区收缩期峰值压力梯度>0.667kPa（5mmHg）；②PTA后残存狭窄≥30%；③PTA后出现动脉内膜片阻塞；④PTA后1年内病变复发；⑤严重钙化的易回缩病变；⑥慢性闭塞性病变。

球扩式支架、自膨式支架、覆膜支架在此区域均可使用（图40-2）。大多数支架都是0.035英寸（0.89mm）输送系统，常用的支架口径一般在12~36mm。支架长度的选择主要依照：应完全覆盖病变，并超过其近、远端至少1cm；无论使用金属裸支架还是覆膜支架，都应尽量避免覆盖重要的内脏动脉分支，如不得已需要覆盖重要分支开口，应尝试“Chimney”或“开窗”技术加以保护。涉及支架释放的扩张及支架内后扩张时，仍需要遵循Laplace定律，即使支架形态未完全展开，只要贴壁性良好，满足静息状态下收缩期峰值压力梯度

图40-2裸支架置入并球囊扩张术治疗大动脉炎

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